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健康チェックシート及び参加同意書

※講習会開催3日前までに必ず提出ください。

【イベント参加前2週間における以下の事項の有無】 ※該当するものに『レ』を記入ください。

※参加者が未成年の場合:保護者の方が必ずご確認下さい。
※参加者の中で確認ができない項目のある場合にはご参加はできません。

 本健康チェックシートは、イベント、講習会の開催において新型コロナウイルス感染症拡大防止のために参加者の健康状態を確認することを目的としており、ご記入いただいた個人情報については、厳正なる管理のもとに保管し、来場の可否及び必要な連絡の為のみに利用します。また、ご本人の同意を得ずに第三者に提供は致しません。
但し受付、実施会場等にて感染患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。 は必須入力です。必ず入力してください。

イベント開催日
イベントの種類
参加者名
姓(かな)
名(かな)
郵便番号 -
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  • 住所 都道府県
    市区郡
    町村字番地
    建物名
    生年月日
    電話または携帯番号
    メールアドレス

    1. 平熱を超える発熱がない ※37.5度以下である。
    2. 咳(せき)、のどの痛みなど 風邪の症状がない。
    3. だるさ(倦怠感)、息苦しさ(呼吸困難)がない。
    4. 臭覚、味覚の異常がない。
    5. 体が重く感じる、疲れやすい等がない。
    6. 新型コロナ感染症陽性と診断を受けた方との接触がない。
    7. 同家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない。
    8. 過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との接触がない。
    9. 居住が非常事態宣言地域、外出自粛地域ではない。
    10. ワクチン接種
    その他(気になることがあればご記入ください)
    保護者名
    確認日
    上記内容を確認し了承をして参加いたします。

    ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。